Cour d'appel de Metz — Chambre Sociale-Section 3

23 Juin 2026

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N° RG 23/01251 - N° Portalis DBVS-V-B7H-F7JV

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Pole social du TJ de TRIBUNAL JUDICIAIRE DE METZ

19 Mai 2023

20/01357

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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE METZ

CHAMBRE SOCIALE

Section 3 - Sécurité Sociale

ARRÊT DU

vingt trois Juin deux mille vingt six

APPELANT :

Monsieur [S] [H]

[Adresse 1]

[Localité 1]

Représenté par Me Lucile LOMOVTZEFF, avocat au barreau de METZ

substitué par Me VELER , avocat au barreau de METZ

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE

[Adresse 2]

[Localité 2]

représentée par M. [P], muni d'un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 01 Décembre 2025, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Anne FABERT, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Mme Anne FABERT, Conseillère faisant fonction de Président

M. François-Xavier KOEHL, Conseiller

M. Benoit DEVIGNOT, Conseiller

Greffier, lors des débats : Madame Sylvie MATHIS, Greffier

ARRÊT : Contradictoire

Prononcé publiquement après prorogation du 26.03.2026

par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;

Signé par Mme Anne FABERT, Conseillère faisant fonction de Présidente, et par Madame Sylvie MATHIS, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DU LITIGE

Le 19 juin 2020, M. [S] [H] a transmis une demande de couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), devenue la complémentaire santé solidaire (CSS), à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Moselle.

Par décision du 29 juin 2020, la CPAM de Moselle a notifié à M. [H] son refus, les ressources du foyer du demandeur étant supérieures aux plafonds applicables.

Contestant la décision rendue par la caisse, M. [H] a saisi la commission de recours amiable le 7 juillet 2020, laquelle a, par décision n°1379/20 du 24 septembre 2020, rejeté son recours.

Par courrier recommandé expédié le 25 novembre 2020, M. [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Metz aux fins de contester la décision de refus d'octroi du bénéfice de la CSS rendue par la caisse.

Par jugement du 19 mai 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Metz a :

déclaré M. [H] recevable en ses demandes,

débouté M. [H] de ses demandes formées au titre de la complémentaire santé,

confirmé la décision prise le 24 septembre 2020 par la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de Moselle,

condamné M. [H] aux entiers frais et dépens de l'instance,

rappelé que le jugement est immédiatement exécutoire à titre provisoire et sans constitution de garantie particulière, même en cas d'appel.

Par déclaration effectuée par voie électronique le 13 juin 2023, M. [H] a interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée par LRAR réceptionnée le 21 mai 2023.

Dans ses conclusions justificatives d'appel datées du 8 avril 2024, soutenues oralement à l'audience de plaidoirie par son conseil, M. [H] demande à la cour de :

infirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Metz le 19 mai 2023,

infirmer la décision n°2020/01379 prononcée le 24 septembre 2020 par la commission de recours amiable près la CPAM de Moselle, décision notifiée le 29 septembre 2020,

dire et juger en conséquence que M. [H] a droit à la perception d'une complémentaire santé solidaire (CSS).

Par conclusions datées du 24 novembre 2025, soutenues oralement à l'audience de plaidoirie par son représentant, la CPAM de Moselle demande à la cour de :

déclarer l'appel de M. [H] recevable mais mal fondé,

confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 19 mai 2023 par le tribunal judiciaire de Metz,

condamner M. [H] entiers frais et dépens.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il est expressément renvoyé aux écritures des parties et à la décision entreprise.

MOTIFS

Sur la demande de complémentaire santé solidaire :

M. [H] fait valoir qu'initialement il a instruit une demande afin de percevoir une pension d'invalidité et que, dans l'attente d'un accord sur ladite pension, il a perçu une allocation adulte handicapé à compter de l'année 2016, le total de cette allocation s'élevant à la somme de 17 683,38 euros pour deux années.

Il précise que lorsque la CPAM lui a finalement accordé le bénéfice de la pension d'invalidité, son montant s'est avéré supérieur à celui de l'allocation adulte handicapé, en l'occurrence 23 591,12 euros, de sorte que la caisse a procédé à un rappel de 5 041,24 euros. Il ajoute que les droits à l'allocation adulte handicapé ne sont pas cumulables avec une pension d'invalidité, ce qui a entraîné une retenue de la CPAM de Moselle sur ses droits, de sorte que la somme qu'il a effectivement perçue de sa part, au titre de la pension d'invalidité, ne s'élève qu'à la somme de 5 041,24 euros. Il précise que c'est la somme globale qui a été déclarée auprès de l'administration fiscale, mais que ce chiffre est faux puisqu'il intègre l'allocation adulte handicapé versé pour deux années, et ne tient pas compte de la réversion faite au profit de la caisse d'allocations familiales.

L'appelant souligne que le montant de 5 041,24 euros effectivement perçu est largement inférieur au plafond prévu par le code de la sécurité sociale. Il conteste les chiffres retenus par la caisse et précise que son épouse ne perçoit plus de pension alimentaire depuis l'année 2018, mais également que les revenus versés au titre d'une pension d'invalidité et d'une allocation adulte handicapé ne peuvent être cumulés. Il en conclut qu'il doit bénéficier de la complémentaire santé solidaire.

La CPAM de Moselle réplique qu'elle a procédé à l'analyse de la situation du foyer de M. [H], et ainsi relevé que ce dernier vit en couple et que les ressources annuelles dudit foyer sur la période de référence du 1er juin 2019 au 31 mai 2020 s'élèvent à 22 917,07 euros. Elle observe que ce montant dépasse le plafond de 13 547 euros prévu pour un foyer de deux personnes.

Elle considère que M. [H] ne produit aucun élément susceptible de remettre en cause les montants retenus par elle. La caisse ajoute notamment que l'appréciation des ressources ne se fait pas sur l'avis d'imposition, et qu'il ressort des éléments du dossier que le foyer de M. [H] a perçu une allocation adulte handicapé ainsi qu'une pension d'invalidité au cours de la période de référence. Elle note que l'appelant ne verse aux débats aucun document permettant d'établir que sa conjointe ne perçoit plus de pension alimentaire.

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L'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable, énonce notamment que :

« Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes :

1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;

2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %.

Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ['] ».

L'article R. 861-2 du même code ajoute que :

« Le foyer mentionné à l'article [Etablissement 1] 861-1 se compose de l'auteur de la demande de protection complémentaire en matière de santé, ainsi que, le cas échéant, de son conjoint ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité lorsqu'ils sont soumis à une imposition commune, de son concubin, des personnes suivantes, considérées comme étant à charge, si elles sont à la charge réelle et continue du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ['].

L'imposition commune du conjoint ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité, le rattachement prévu au 1° et à l'alinéa précédent, la déclaration prévue au 2° et la pension mentionnée au 3° sont pris en compte conformément au dernier avis d'imposition ou de non-imposition, ou de la dernière déclaration effectuée au titre de l'impôt sur le revenu si celle-ci est plus récente. Toutefois, le rattachement au foyer du concubin s'apprécie à la date du dépôt de la demande de protection complémentaire en matière de santé ».

En application de l'article R. 861-3 du même code :

« Le plafond de ressources prévu à l'article L. 861-1 est majoré :

1° De 50 % au titre de la deuxième personne membre du foyer tel que défini à l'article [Etablissement 2] 861-2 ;

2° De 30 % au titre de la troisième et de la quatrième personnes ;

3° De 40 % par personne supplémentaire à compter de la cinquième personne ['] ».

L'article R. 861-4 du même code, dans sa version applicable, poursuit :

« Les ressources prises en compte pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé comprennent, sous les réserves et selon les modalités de calcul ci-après, l'ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires de quelque nature qu'elles soient, des personnes composant le foyer, tel qu'il est défini à l'article [Etablissement 2] 861-2, y compris les avantages en nature, libéralités et revenus mentionnés aux articles R. 861-5 à R. 861-6-1. Pour l'application du présent alinéa, les revenus du patrimoine et les produits de placement sont retenus pour leur montant imposable après application d'un abattement dont le taux est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Si le demandeur ne peut produire les éléments justificatifs des revenus du foyer, il atteste de l'impossibilité de produire ces pièces et de l'exactitude des revenus renseignés dans le formulaire homologué mentionné à l'article R. 861-16 ».

En vertu de l'article R. 861-7 du même code :

« Les aides personnelles au logement instituées par l'article L. 821-1 du code de la construction et de l'habitation ne sont incluses dans les ressources qu'à concurrence d'un forfait égal à :

1° 12 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles applicable à un foyer composé d'une seule personne, lorsque le foyer est composé d'une personne ;

2° 16 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles applicable à un foyer composé de deux personnes, lorsque le foyer est composé de deux personnes ;

3° 16,5 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles applicable à un foyer composé de trois personnes, lorsque le foyer est composé d'au moins trois personnes ».

L'article R. 861-8 du même code, dans sa version en vigueur, dispose que :

« Les ressources prises en compte sont celles qui ont été effectivement perçues et les avantages en nature dont les membres du foyer ont bénéficié au cours de la période des 12 mois civils précédant la demande, sous réserve des dispositions des articles R. 861-9, R. 861-14 et R. 861-15. Les revenus du patrimoine et les produits de placement pris en compte sont ceux du dernier avis d'imposition connu.

Les rémunérations d'activité perçues par toute personne mentionnée à l'article R. 861-2 pendant la période de référence sont affectées d'un abattement de 30 % :

1° Si l'intéressé justifie d'une interruption de travail supérieure à six mois au titre de la maladie ;

2° S'il se trouve en chômage indemnisé, qu'il soit total ou partiel, la rémunération perçue par les personnes relevant des conventions conclues en application de l'article L. 6341-1 du code du travail est assimilée, pendant la durée de la formation et pour l'application de l'abattement précité, à l'allocation de chômage à laquelle elle s'est substituée lors de l'entrée en formation ;

3° (Supprimé)

4° S'il perçoit l'allocation de solidarité spécifique prévue aux articles L. 5423-1 à L. 5423-6 du code du travail ;

5° S'il est sans emploi et perçoit une rémunération de stage de formation professionnelle légale, réglementaire ou conventionnelle.

Il n'est pas tenu compte des rémunérations de stages de formation professionnelle légales, réglementaires ou conventionnelles perçues pendant l'année de référence lorsque l'intéressé justifie que la perception de celles-ci est interrompue de manière certaine et qu'il ne peut prétendre à un revenu de substitution ».

En l'espèce, la demande de couverture maladie universelle complémentaire, devenue par la suite la complémentaire santé solidaire, a été déposée par M. [H] le 19 juin 2020.

Il s'ensuit que la période de référence à prendre en considération afin d'examiner si le demandeur remplit les conditions pour prétendre au versement de la complémentaire santé solidaire va du 1er juin 2019 au 31 mai 2020.

Il n'est pas contesté qu'au 1er avril 2020, le plafond annuel prévu pour la complémentaire santé solidaire sans participation financière, pour deux personnes par foyer, s'élevait à 13 547 euros, ni que pour la même période, le plafond s'agissant d'une complémentaire santé solidaire avec participation financière, était fixé à 18 289 euros.

Dans le tableau récapitulatif des ressources du foyer de M. [H] (pièce n°3 de l'intimée), la CPAM de Moselle a retenu les éléments suivants :

pension d'invalidité : 13 548,80 euros,

allocation adulte handicapée de la conjointe : 3 888 euros après abattement sur le montant de 4 380 euros,

rente accident du travail : 1 557,77 euros,

pension alimentaire de la conjointe : 2 308 euros,

forfait logement : 1 614,50 euros

soit un montant total de 22 917,07 euros.

M. [H] remet en cause les chiffres retenus par la CPAM de Moselle dans ses calculs, mais ne formule aucune critique s'agissant du montant de l'allocation adulte handicapé perçue par sa conjointe, ni de celui du forfait logement.

Au demeurant, la cour observe que la caisse produit le relevé des prestations versées par la caisse d'allocations familiales qui établit que l'épouse de M. [H] a perçu une aide personnalisée au logement d'un montant de 2 185,27 euros, ainsi qu'une allocation adulte handicapé s'élevant à 4 380 euros, entre les mois de juin 2019 et mai 2020 (pièce n°2 de l'intimée).

Par ailleurs, l'appelant ne critique pas le montant que la caisse lui a versé au titre de la rente accident du travail.

En effet, dans ses écritures, M. [H] conteste exclusivement la pension d'invalidité, ainsi que la pension alimentaire retenue pour sa conjointe.

Néanmoins, les explications avancées par l'appelant sur le versement d'une allocation adulte handicapé d'un montant de 17 683,38 euros par la caisse d'allocations familiales de Moselle, puis l'octroi ultérieur par la CPAM de Moselle d'une pension d'invalidité d'un montant total de 23 591,12 euros, conduisant au versement effectif d'un complément de 5 041,24 euros par la caisse, en application du non-cumul de l'allocation adulte handicapé avec la pension d'invalidité, sont sans emport sur le calcul de la rémunération effectivement perçue au cours de la période de référence.

En effet, il ressort de l'avis d'imposition de l'année 2019 relatif aux revenus perçus au cours de l'année 2018 (pièce n°1 de l'appelant) que M. [H] a déclaré avoir perçu une somme de 29 735 euros au titre d'une pension d'invalidité.

De même, le courriel transmis par la CPAM de [Localité 3] le 17 mai 2018 (pièce n°5 de l'appelant) confirme que le montant restant dû s'élevant à 5 041,24 euros a été versé au cours de l'année 2018.

Ces versements étant intervenus en dehors de la période de référence, il n'y a pas lieu de les intégrer dans le calcul de la rémunération perçue au cours de ladite période.

De plus, le décompte des prestations versées à M. [H] par la caisse d'allocations familiales de Moselle entre les mois de janvier 2016 et décembre 2018 (pièce n°4 de l'appelant) ne concerne pas la période de référence, de sorte qu'il n'y a pas lieu de l'examiner.

En revanche, l'analyse de l'avis d'impôt établi en 2020 sur les revenus de l'année 2019 (pièce n°7 de l'appelant) confirme que M. [H] a perçu une pension d'invalidité d'un montant de 10 526 euros pour cette année, étant relevé que l'appelant ne conteste pas la somme de 13 548,80 euros retenue par la caisse à ce titre sur la période de référence.

Par ailleurs, le revenu fiscal de référence retenu par l'administration fiscale au titre de l'année 2019 s'élevant à 9 473 correspond aux seules pensions d'invalidité versées à M. [H], de sorte qu'il n'est pas établi que l'épouse de M. [H] a continué de percevoir des pensions alimentaires après la fin de l'année 2019, d'autant que M. [H] a déclaré dans sa demande initiale qu'elle n'était bénéficiaire d'aucune pension alimentaire (pièce n°1 de l'intimée).

Cependant, même en retenant que la conjointe de M. [H] n'a perçu aucune pension au titre de l'année 2019, il convient uniquement de déduire la somme de 2 308 euros, de sorte que le revenu global du foyer sur la période de référence s'élève à 20 609,07 euros.

En tout état de cause, aucun élément financier relatif à la période du 1er janvier au 31 mai 2020 n'est versé aux débats par M. [H] afin de remettre en cause les montants calculés par la caisse.

Il résulte des développements qui précèdent que le montant cumulé des ressources de M. [H] et de son épouse, lequel s'élève à 20 609,07 euros, dépasse les plafonds prévus pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire, qu'elle soit avec ou sans participation financière, lesdits plafonds s'élevant respectivement à 18 289 euros et 13 547 euros.

En conséquence, il convient de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a débouté M. [H] de ses demandes au titre de la complémentaire santé solidaire.

Sur les dépens :

Le jugement est confirmé en ce qu'il a condamné M. [H] aux « entiers frais et dépens de l'instance ».

M. [H] est condamné aux dépens d'appel.

PAR CES MOTIFS,

La cour,

Déclare l'appel formé par M. [S] [H] recevable,

Confirme le jugement prononcé par le pôle social du tribunal judiciaire de Metz le 19 mai 2023 en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

Condamne M. [S] [H] aux dépens d'appel.

La Greffière La Conseillère faisant fonction de Président

Au nom du peuple français,

En conséquence, la République française mande et ordonne à tous commissaires de justice, sur ce requis, de mettre ledit arrêt à exécution, aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d'y tenir la main, à tous commandants et officiers de la force publique de prêter main-forte lorsqu'ils en seront légalement requis.